В И Т A M Е D

научно-медицинское предприятие

Современные материалы и новейшие технологии лечения ран.

• Главная
• Продукция
• Методическое руководство по лечению ран
• Контакты

Методическое руководство по лечению ран

Принципы лечения хронических ран

Вторично заживающая рана, которая, несмотря на адекватную терапию, в течение 8 недель не проявляет тенденции к заживлению, считается хронической. Хронические раны могут в любое время развиться из острых ран, например в результате нераспознанной персистирующей инфекции или неадекватной первичной обработки. Однако в подавляющем большинстве случаев хронические раны представляют собой последнюю стадию далеко зашедшего разрушения ткани, вызванного сосудистыми заболеваниями венозного, артериального или обменного характера, лучевыми поражениями или опухолями.

	Примеры хронических ран: смешанная язва, обусловленная хронической венозной недостаточностью и закупоркой периферических артерий (вверху), венозная язва как следствие посттромботического синдрома (внизу).

Чаще всего хроническими язвами страдают люди пожилого возраста. Тенденция к увеличению процента популяции пожилого возраста будет в будущем еще больше привлекать наше внимание к этой проблеме.
Лечение хронических ран предъявляет высокие требования к врачу. Современный уровень знаний о патофизиологии нарушенного заживления ран вполне может служить базой для успешной терапии. Определен ряд эндогенных и экзогенных факторов, препятствующих заживлению, которые можно устранить или компенсировать с помощью правильного ухода за раной. Таким образом, удается сформулировать принципы лечения хронических ран, которые и будут изложены выше вместе с описанием причин наиболее распространенных хронических язв.

Общие принципы терапии

Хотя симптоматика хронических язв выглядит очень разнообразной, патофизиологические механизмы, которые ведут к переходу болезни в хроническую форму, очень похожи друг на друга. Все лежащие в основе заболевания повреждения сосудов, сколь бы различными ни были их причины, в конечном счете ведут к нарушениям питания кожной ткани с ростом гипоксии и ишемии и в итоге к гибели клеток с образованием некроза.

	Хронические раны: при сахарном диабете (вверху); язва в месте образования пролежня (внизу).

Эта ситуация является самой неблагоприятной базой для лечения раны. Процесс репарации клеток начинается в области раны с экстремальными нарушениями метаболизма. Это с самого начала не гарантирует, что "необходимые клетки будут в нужное время в нужном месте". Однако правильное лечение раны возможно все-таки только при корректном хронологическом появлении всех участвующих клеток.
Из-за хронического течения процесса постоянно продолжается приток в область раны нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Они в свою очередь выделяют цитокинины, которые повышают выработку протеаз (матричные металлопротеазы, ММП), в то время как скорость синтеза ингибитора ММП (тканевой ингибитор металлопротеазы, ТИМП) уменьшается. Из-за повышенной активности ММП разрушается внеклеточный экстрацеллюлярный матрикс, нарушаются миграция клеток и образование соединительной ткани. Кроме того, деградируют факторы роста, включая разрушение их рецепторов на клетках-мишенях. Воспаление не прекращается. Одновременно токсические продукты распада клеток, а также бактерии проникают в рану, что влечет за собой дальнейшую гибель ткани и поддерживает хроническое воспаление в ране.
Согласно этой гипотезе каскад реакций заживления раны может возобновиться лишь в том случае, если будет разорван порочных круг хронического воспаления с присущей ему повышенной протеазной активностью.
Для этого обязательно должны быть выполнены два связанных друг с другом условия.
o Должны быть в максимальной степени нормализованы кровоснабжение и микроциркуляция в пораженной области кожи. Это означает необходимость этиологической терапии, т. е. необходимо точно диагностировать причины, вызвавшие язву, и выбрать адекватное лечение.
o Необходимо провести санацию раневого ложа, насколько это возможно, перевести хроническую рану в состояние острой раны. И процессы заживления раны пойдут в физиологически правильном направлении.
Возможности этиологической терапии, такие как венозная хирургия, компрессионная терапия, восстановление венозного кровообращения, адекватная терапия при диабете, нормализация уровня сахара в крови и т. п., будут подробнее рассмотрены при описании различных видов язв.

Последовательность местной терапии

Санация раневого ложа
Предпочтительной терапией для санации раневого ложа является хирургическая или радикальная обработка раны, при которой из раны может быть удалено все то, что блокирует процесс заживления: некротическая ткань, которая поддерживает процесс воспаления и представляет собой опасный очаг инфекции. Это особенно целесообразно при обширных язвах с грубыми некротическими наложениями и при далеко зашедшем целлюлите или сепсисе.

	Лучше всего если радикальная обработка раны производится в операционной, особенно если требуется большой объем очистки или, если пока не ясно, насколько далеко распространяются некротические ткани в ране.

Хирургическая обработка раны как в стационаре, так и в амбулаторных условиях должна выполняться врачом. В соответствии с состоянием раны в каждом конкретном случае необходимо решить, следует ли удалить некротизированную ткань хирургически за один прием или же с помощью ежедневной, поэтапной обработки (скальпель, острая ложка, ножницы). При клинических проявлениях инфекции предпочтение следует отдать одноразовой процедуре, чтобы как можно быстрее удалить питательную среду для микроорганизмов.
Если в связи с особыми условиями хирургическая обработка раны невозможна, альтернативу могут составить влажная обработка раны для размягчения и отделения некроза и при необходимости ферментативная очистка раны с помощью протеолитических веществ. Оба метода могут быть также использованы в дополнение к хирургической очистке раны для удаления поверхностных тонких некротических слоев, которые обычно не удаляются или с трудом удаляются при помощи механического иссечения.
Для очистки раны с помощью влажной обработки в настоящее время существует целый ряд гидроактивных раневых повязок, которые эффективны и просты в использовании. Они всасывают экссудат, за счет подвода жидкости способствуют удалению налетов и в целом создают физиологически благоприятный для работы клеток и процесса заживления микроклимат. Принцип действия различных повязок подробно рассмотрен в главе "Лечение с помощью повязок". При тяжелых инфицированных ранах хороший очищающий эффект дают дополнительные непрерывные промывания раствором Рингера через установленный катетер. В других случаях достаточными могут быть и отдельные промывания при каждой смене повязки.

	Схема лечения хронических ран.

Поскольку именно при лечении хронических ран часто делаются попытки ускорить очистку и заживление с помощью не имеющего под собой научных оснований одновременного применения нескольких лекарственных средств, необходимо недвусмысленно указать на нарушения, которые могут возникнуть из-за цитотоксичности и других побочных эффектов медикаментов, используемых для обработки ран. Дезинфицирующие средства, мази с антибиотиками, красители, окрашенные растворы, металлосодержащие пасты и т. п. - все они обладают способностью нарушать процесс заживления раны.
При кратковременном применении подобных средств не будет особого вреда, иначе обстоит дело при длительном лечении хронических язв. В этой ситуации данные вещества за счет побочных эффектов значительно замедляют заживление и существенно ухудшают качество жизни пациентов, не говоря уже о том, что они могут провоцировать контактные аллергии и развитие резистентности.

Кондиционирование раны

	Кондиционирование раны производится с помощью влажной обработки. Примеры показывают кондиционирование с помощью содержащего альгинат - кальция повязки "Сорбалгон", которая накладывается в виде сухого тампона, а затем в результате поглощения секрета от раневого экссудата превращается во влажный гель.

Если после хирургической обработки нельзя произвести закрытие раны с помощью лоскутной пластики или трансплантации кожи, необходимо провести кондиционирование раны. Под кондиционированием понимают целенаправленное стимулирование роста грануляционной ткани до состояния, когда дефект раневого ложа будет заполнен и появится грануляционная поверхность, наличие которой является основной предпосылкой для последующей спонтанной эпителизации или для закрытия с помощью трансплантации кожи.
Для стимуляции грануляционной ткани раневое ложе постоянно поддерживается влажным с помощью соответствующих повязок. При этом предотвращается гибель клеток в результате высыхания и создается микроклимат, в котором может полностью развернуться необходимая пролиферативная активность клеток

Закрытие раны

Эпителизация завершает процесс заживления раны. Однако именно хронические раны, как правило, плохо эпителизируются. Как доказали Зайлер и др. (1989 г.), клетки эпителия непосредственно на краю язвы, образовавшегося в результате пролежня, имеют слабую способность к миграции. Скорость роста эпителия при этом составляла всего лишь 2-7%, в то время как в контрольных экспериментах скорость эпителизации -80%.
Современным стандартом в области обработки эпителизирующейся раневой поверхности является влажная и атравматичная терапия раны. Любое высыхание или любое повреждение клеток эпителия при смене повязки влечет за собой гибель клеток и тем самым дальнейшее уменьшение этой и без того малой популяции клеток и затягивание процесса заживления раны.
При слабой эпителизации, особенно при больших раневых поверхностях, необходимо взвесить возможность проведения трансплантации расщепленным лоскутом кожи или пластики по Ревердену. Другая возможность состоит в трансплантации аутологичных кератиноцитов, выращенных in vitro. Однако предпосылкой для применения любого из этих методов является кондиционированное, адекватное кровообращение и неинфицированное дно раны. Если не наблюдается тенденция к заживлению, можно в ряде случаев использовать и местное применение факторов роста.

Трофические венозные раны

Трофические венозные язвы являются широко распространенным заболеванием с нарушением общего состояния и расстройства здоровья. Примерно два миллиона граждан Германии страдают трофическими язвами голени венозного происхождения. При этом у многих пациентов с язвой история заболевания насчитывает целые десятилетия.

	Состояние сосудов при тромбозе: глубокая магистральная вена склерозирована, процесс реканализации (1). Отток крови происходит по венозным коллатералям(2), возникают вторичные варикозные расширения (3)

Трофическая венозная язва отражает тяжелейшее нарушение обмена веществ в организме, обусловленное хронической венозной недостаточностью. Если венозный приток крови к сердцу нарушен (хроническая венозная недостаточность), из периферических вен оттекает меньше крови, и венозное давление падает. Эта перегрузка вен в порядке обратной связи действует на капилляры концевой части кровяного русла. Обмен веществ в коже и подкожной клетчатке ухудшается. Окончательно страдает и лимфатическая система, которая только в начальных фазах нарушения кровообращения может компенсировать увеличение количества межклеточной жидкости за счет усиленного оттока лимфы. Наиболее ранним симптомом нарушенного оттока крови является отек. Развиваются нарушения кровообращения, дегенерация и воспаление с трофическими изменениями кожи.

	1) Прогрессирующее фиброзное перерождение кожи и подкожной клетчатки при ХВН степени II. 2) Белая атрофия с атрофическими изменениями кожи. 3) Активная трофическая язва при степени III. 4) Так называемая "гамашная язва", которая охватывает всю голень.

Тяжесть, локализация и длительность существования нарушения венозного оттока, а также степень и длительность перегрузки венозной системы нижних конечностей определяют разнообразие симптоматики при венозных заболеваниях. Они объединяются под общим термином "хроническая венозная недостаточность" (ХВН) и обычно делятся по тяжести на три степени.
Первая степень ХВН проявляется в расположенных вокруг голеностопного сустава и над сводом стопы расширенных венозных образований. Одновременно наблюдается отек голеностопного сустава.
Степень II проявляется в гиперпигментации и депигментации кожи, отеке голени в виде белой атрофии (Capillaris alba).
Степень III проявляется в форме активной Ulcus cruris venosum. Она, как правило, образуется в области голеностопного сустава ("Кулиса Бисгарда"), может развиваться и в других областях голени.

Схема лечения при венозной трофической язве.

Диагностика
- клиническое исследование
- инструментальная диагностика
- дифференциальная диагностика (артериальные язвы, венозноартериальные смешанные язвы, диабетические язвы, экзогенные инфекционные язвы, язвы, вызванные заболеваниями крови, неопластические язвы)
Лечение
Компрессионная терапия
- постоянная повязка из эластичных бинтов
- сменяемая повязка из эластичных бинтов
- общее правило: пациент должен как можно больше двигаться в повязке.
Инвазивная терапия
- для компенсации ХВН: склерозирование, флебохирургия
- для санации язвы при необходимости паратибиальная фасциотомия
Местная терапия язвы
- хирургическая очистка раны
- физическая очистка с помощью наложения влажных повязок
- продолжение терапии влажными повязками во время процесса грануляции до спонтанной эпителизации или до пересадки кожи
Последующий уход
- компрессионный чулок
- "благоприятный для вен" образ жизни с возможно большим объемом движений / возвышенным положением ног
- при необходимости медикаментозная терапия с помощью мочегонных средств и средств, повышающих тонус вен
ХВН может развиться как из первичного варикоза, если расширение просвета и недостаточность клапанов поверхностных вен ног переходит на перфо-рантные вены и субфасциальные вены, так и из-за развития посттромбофлебистического синдрома с декомпенсацией субфасциальных вен. Посттромбо-флебистический синдром (ПТС) является самой частой причиной венозных язв. При первичном варикозе с еще достаточным клапанным аппаратом перфо-рантных вен язвы, как правило, возникают в результате ранений, тупых травм или разрывов варикозных узлов.
Диагностика трофических венозных язв включает подробный анамнез, клиническое и инструментальное обследование с определением венозного и артериального давления.

	Для того, чтобы проводить влажную обработку ран, в настоящее время имеется целый ряд гидроактивных раневых повязок: пример показывает обработку обширной венозной язвы с помощью повязки "ТендерВет", которая за счет своего "промывающего" действия обеспечивает быструю очистку ран.

Терапевтические мероприятия, направленные на заживление венозной язвы, концентрируются прежде всего на том, чтобы устранить лежащую в основе язвы ХВН и тем самым улучшить трофику в поврежденной области кожи. Это может быть достигнуто с помощью компрессионной терапии и при необходимости с помощью инвазивных методов, таких как операция и/или склерозирование.
Местное лечение язвы включает хирургическую обработку, а также кондиционирование раны и стимуляцию эпителизации. Если позволяет состояние пациента, при хирургической обработке раны необходимо стремиться к более полному удалению некротических тканей. Если хирургическая обработка раны не может быть проведена, следует проводить очистку раны с помощью наложения влажных повязок. Непрерывная компрессионная терапия незаменима для улучшения гемодинамики.
Тактика лечения язв часто связана с вопросами профилактики инфекций и борьбы с ними. Обычно следует исходить из того, что язва инфицирована, однако это заражение относительно редко ведет к клинически выраженной инфекции. Поэтому местное лечение раны или топическую терапию антибиотиками, как правило, следует считать нецелесообразной, особенно с учетом способности многих из этих веществ тормозить заживление ран, а также из-за высокого риска сенсибилизации. Напротив, при тяжелых инфекциях и отчетливо повышенном CRP (С-реактивный белок) следует проводить системную терапию антибиотиками.
При язвах, не поддающихся терапии, в ряде случаев необходимо хирургическое вмешательство (паратибиальная фасциотомия по Гаху и эндоскопическая лигатура перфорантных вен по Гауеру).

Трофические артериальные язвы

Причина трофических артериальных язв состоит преимущественно в облитерирующем артериосклерозе крупных и средних сосудов и развивающейся вследствие этого ишемии тканей. В общих чертах схему процесса можно представить так: он начинается с повреждения интимы сосудистой стенки, которое вызывает агрегацию тромбоцитов на поврежденном месте, а она в свою очередь увеличивает пролиферацию и иммиграцию гладких мышечных клеток медии в интиму сосудистой стенки. Мышечные клетки выделяют большое количество фибриллярных белков (коллагена и эластина), а также протеогликанов (главные компоненты внеклеточного матрикса), которые за счет аккумуляции липидов превращаются в атеросклеротические бляшки. Бляшки в свою очередь ведут к стенозированию или даже к абтурации пораженного сосуда, причем степень возникающего расстройства кровоснабжения зависит от степени стеноза и от возможностей коллатерального кровообращения.

	Поперечный срез артерии с обтурацией, вызванной атеросклеротическими бляшками: красное - мышечная стенка артерии, серое - отложения бляшек на внутренней стенке, черное - оставшийся свободный просвет.

Нарушения кровообращения в нижних конечностях могут быть следствием как облитерирующих процессов в самой аорте, так и в артериях. В зависимости от места артерии различают типы нарушений: бифуркационный, тазовый, бедренный, периферический и их сочетание.

	Примеры артериальных язв. 1) Некроз пальцев. 2) Некрозы по латеральному краю стопы, в области пяточной кости и ахиллова сухожилия. 3) Гангрена голени. 4) Ulcus cruris mixtum на голени.

Сам по себе артериосклероз не является чисто возрастным заболеванием. Хотя между 45 и 60 годами наблюдается быстрый рост заболеваемости, однако в возникновении болезни большую роль играет целый ряд факторов риска. Наряду с конституциональной предрасположенностью важными факторами риска являются гипертония, сахарный диабет, гипотиорез, нефроз, нарушения липидного обмена, тромбофилия, дыхательная недостаточность, а также неправильное питание, ожирение, стресс и курение. Мужчины заболевают облитерирующим атеросклерозом примерно в 5 раз чаще, чем женщины, причем эти половые различия нивелируются в старших возрастных группах.

Классификация хронических ран по Найтону

Особо важным при развитии болезни является тот факт, что одновременное появление нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития болезни почти экспоненциально. В целом тогда можно говорить о комплексных заболеваниях, которые требуют учета всех негативных факторов. Предпочтительными местами развития артериосклеротических язв на стопе являются концевые фаланги пальцев и ногти, ногтевое ложе, а также головки 1-й и 2-й метатарсальных костей. Они часто возникают из-за давления обуви на заметные костные выступы и выглядят как кровоизлияния, цвет которых колеблется от темно-синего до черного
Другими распространенными причинами язв являются ссадины, возникшие при непрофессионально выполненном педикюре, или мелкие повреждения пальцев. Некрозы, возникающие в результате самых тяжелых нарушений кровообращения, обычно локализуются на латеральном крае стопы, пятке, в межпальцевых пространствах и на тыльных сторонах голеней. Для дифференциальной диагностики венозной язвы используется признак болезненности в области раны. У диабетиков дополнительно выделяют ангиопатическую и нейроангиопатическую формы язвы

Согласно классификации, разработанной Найтоном для хронических язв, язвы по степени тяжести делятся на стадии с I по VI.
В начальной стадии своевременное распознавание облегчает терапию и улучшает прогноз, причем в подробном анамнезе следует обратить внимание на типичные признаки перемежающей хромоты и болей при ходьбе.

Согласно модифицированной классификации Фонтена, клинические стадии выглядит следующим образом:

• стадия I: бессимптомная, возможна легкая утомляемость;
• стадия IIа: боли начинаются после прохождения дистанции 200 м;
• стадия IIb: дистанция менее 200 м;
• стадия III: боль в покое;
• стадия IV: непрерывная боль, некроз, язва, гангрена.

Схема лечения при трофических артериальных язв

Диагностика
- оценить степень тяжести атеросклероза и локализацию закупорки
- оценка сопутствующих заболеваний / факторов риска (гипертония, сахарный диабет, нарушения липидного обмена курение, избыточный вес и т. д.)
Лечение
Этиологическая терапия
- исключение факторов риска (избегать курения, употребления алкоголя)
- лечение сопутствующих заболеваний (понизить высокое кровяное давление, вывести уровень сахара в крови на нормальный уровень и т. п.)
- меры для восстановления или улучшения кровообращения (сосудистая хирургия, медикаментозное лечение, тренировка сосудов)
Местная терапия
- хирургическая обработка раны
- борьба с инфекцией (системная терапия антибиотиками)
- лечение влажными повязками для дальнейшей очистки раны, кондиционирования и эпителизации
- при показаниях на ампутацию:

• по возможности ликвидировать инфекцию
• перевести влажную гангрену в сухую
• стремиться к максимально возможной реваскуляризации
  

Реабилитация

• обучение пациентов, повышение уровня ответственности за свое здоровье
• ортопедическая обувь с соответствующим распределением давления
• ежедневно обследовать стопы на наличие изменений (роговые мозоли, болезненные трещины, грибковая инфекция ногтей)
• не использовать для ухода за ногами режущих инструментов, только теплые ножные ванны, не ходить босиком, для усиления кровообращения не использовать никаких внешних источников тепла (грелки, электрогрелки), а только собственное тепло
  

После окончательного установления диагноза и локализации закупорки должна быть назначена терапия, которая по возможности учитывает различные патогенные факторы.
Она включает:

• исключение факторов риска;
• лечение сопутствующих заболеваний (например, восстановление нормального уровня сахара в крови при сахарном диабете);
• мероприятия для восстановления или улучшения кровообращения с помощью сосудистой хирургии и ангиопластики;
• местную обработку раны.

Примеры лечения. 1) Обтурационное заболевание артерий (ОЗА) в области голени, стадия IV. Состояние после хирургической обработки раны. Шунт Tibialis posterior-Saphena. 2) Диабетическая гангрена с ОЗА бедра/голени, стадия IV. Состояние после иссечения и дренажа. 3) Сухая гангрена в области IV и Vлучей, латерального края стопы, пяточной кости и тыла стопы Состояние после шунта с Saphena на A. fi-bularis при ОЗА бедра и голени и сахарном диабете. 4) 4 месяца спустя, состояние после удаления некрозов и ампутации.

В ряду терапевтических мероприятий на первом месте стоят реконструктивные хирургические операции на артериях, а также эндоваскулярные операции, так как эти вмешательства направлены на устранение основных причин Ulcus cruris arteriosum. Выбор типа вмешательства зависит от локализации и протяженности обтурации артерии, а также от общего состояния больного. Наряду с восстановлением васкуляризации следует рассматривать и возможность использовать для улучшения перфузии медикаменты, с помощью которых, в частности, можно влиять на реологические свойства крови, например простагландин Е1.
При местной обработке ран необходимо учитывать опасность, состоящую в том, что у пациентов с ОЗА даже минимальные повреждения, вначале незамеченные или сочтенные пустяковыми, могут быстро распространиться на большую площадь всего несколько дней. Еще одна проблема связана с высокой опасностью инфицирования артериальных язв. Соответственно для быстрой борьбы с инфекцией используется хирургическая обработка раны: некрозы должны быть удалены, карманы широко открыты, налеты сняты, а инфицированные ткани иссечены. Беспрепятственный отток экссудата обеспечивается с помощью дренажа.
Для удаления инфекции показаны антисептические повязки. Если необходима ампутация, она должны быть проведена по возможности после перевода влажной гангрены в сухую и после достижения максимальной реваскуляризации в зоне, граничащей с некротической тканью.

Диабетическая язва

Сахарный диабет в настоящее время стал одним из самых распространенных заболеваний. Сахарный диабет представляет собой системное заболевание с острой и хронической формой течения. Острая форма связана с диабетической комой, хроническая - с тяжелыми отдаленными последствиями. Среди самых серьезных последствий диабета особое место занимает "синдром диабетической стопы" - это связано с тем, что патологические изменения стоп происходят почти незаметно, а из-за развивающейся нейропатии этот процесс не сопровождается болями. Если при этом возникает незначительная травма, создается острая угроза для образования язвы, что может иметь самые серьезные последствия для пациента - необходимость ампутации стопы.
Нейропатические и ангиопатические процессы приводят к возникновению диабетического поражения стопы. Поэтому предпосылкой для терапии с надеждой на успех является безупречная диагностика поражения. Диагностика опирается на симптомы ангиопатии и нейропатии, на фактор, вызвавший поражение (анамнез, ранение, инфекция, повреждение кости, микоз, иные поздние повреждения), а также на особенности диабетического обмена веществ (сахар в крови) и диагностику процесса (лейкоциты, С-реактивный белок, фибриноген).

Дифференциальная диагностика при диабетических поражениях стопы.

Чтобы иметь возможность правильно спланировать терапию, необходимо отнести форму диабетического поражения стопы к одной из следующих групп:

• инфицированная нейропатическая стопа;
• ишемическая гангренозная стопа при ОАПА (облитерирующем атеросклерозе периферических артерий);
• инфицированная стопа при диабетической полинейропатии и ОАПА;
• инфицированная стопа при диабетических нарушениях обмена веществ без заметной нейропатии и ангиопатии.

Лечение диабетических язв требует терпения и опыта. Цель всех стараний при этом состоит в предотвращении ампутации и в заживлении раны, а не в экстренном оперативном вмешательстве, так как преждевременно ампутированная стопа обычно ведет к неблагоприятному развитию болезни. Опыт показывает, что за исключением весьма редких случаев срочной ампутации не требуется и в сущности всегда остается время для точной диагностики, в течение которого одновременно следует начинать мероприятия по последовательной борьбе с инфекцией.

	Нейропатическая язва . Состояние до начала лечения (слева) и после лечения с удалением гиперкератоза и осторожным очищением края раны (справа). Некрозы в глубине были удалены.

Основным принципом при лечении всех диабетических поражений является оптимальный психо-эмоциональный настрой больного диабетом, который одновременно представляет собой наилучшую терапию нейропатии. Лечение нарушений кровообращения с помощью инвазивных методов (ротационная ангиопластика, лазерная ангиопластика, шунт и т. д.) и консервативных методов (гепаринизация, локальный лизис с помощью урокиназы, вливания простагландина и т. д.) требует сотрудничества опытных терапевтов, радиологов и сосудистых хирургов.

Схема лечения при нейропатической язве.(Схема лечения при ангиопатической язве соответствует терапии артериальной трофической язвы.)

Диагностика

Точная верификация:

• причины возникновения (согласно симптомам нейропатии и ангиопатии, смешанной язвы)
• провоцирующий фактор (травма, инфекция и т. п.)
• состояние обмена веществ у пациента
• параметры воспаления

Лечение
Этиологическая терапия

• оптимальное поддержание общего состояния пациента

Местная терапия

• борьба с инфекцией (системная терапия антибиотиками)
• абсолютное исключение давления на язву вплоть до заживления (костыли кресло на колесиках, постельный режим)
• адекватная хирургическая очистка раны
• лечение влажными повязками для дальнейшей очистки раны, кондиционирования и эпителизации

Реабилитация

• обучение пациента, повышение ответственности за свое здоровье
• ортопедическая обувь с соответствующим распределением давления
• ежедневный осмотр стоп на наличие изменений (роговые мозоли, болезненные трещины, грибковая инфекция ногтей)
• для ухода за стопами нельзя использовать острые инструменты, температура ванн для ног не должна превышать температуры тела, нельзя ходить босиком

Первоочередной и центральной проблемой при лечении диабетических язв является чрезвычайно высокая опасность их инфицирования. Лишь отдельные ангиопатические нарушения не имеют признаков инфекции окружающих тканей. Смешанные формы нейропатичес-кой и ангиопатической стопы, а также чисто нейропати-ческие язвы могут считаться инфицированными. Поэтому практически всегда целесообразно проведение последовательной системной терапии антибиотиками.

Местная терапия нейропатической язвы

Для местной терапии нейропатической язвы можно сформулировать следующие принципы лечения:

• абсолютная разгрузка места поражения (костыли, кресло на колесиках, постельный режим);
• квалифицированный уход за раной с адекватной хирургической обработкой и лечением влажными повязками до полного закрытия раны эпителием;
• обеспечение надлежащим образом подобранной ортопедической обувью;
• специализированная помощь после лечения, обучение пациентов и профилактика рецидива.

Несмотря на все трудности, нейропатическое поражение всегда имеет хорошие перспективы заживления раны, так что целесообразно консервативное лечение с учетом принципов хирургической санации области раны.
Обширные хирургические вмешательства и ампутации ни в коем случае не могут считаться предпочтительными средствами лечения.

Местная терапия при ангиопатической гангрене

Как уже указывалось, гангрена при облитерирующем атеросклерозе артерий требует дифференцированного подхода, который главным образом определяется сосудистым статусом и результатом реваскуляризации. Однако в отличие от нейропатических поражений стопы здесь реже удается обойтись без ампутации.
Основными мерами санации раневого ложа являются хирургическое удаление некроза, ампутация пограничной зоны с последующим вторичным заживлением раны, а также ампутация по классическим принципам с первичным закрытием раны. Выбор подходящих методов лечения требует наличия клинического опыта. Решение должно приниматься на основании серьезного обсуждения состояния пациента, а не в спешке, например, в службе скорой помощи. При этом главной целью терапии является сохранение конечности.
Если хирургического удаления некрозов достаточно, то именно этот способ лечения надо рассматривать как предпочтительный. Даже если для вторичного заживления при некоторых обстоятельствах могут потребоваться месяцы, все равно полученный таким образом результат всегда является наилучшим. При хорошей профилактике инфекции при этом диагнозе в отличие от нейропатической стопы можно предотвратить развитие некроза в ране. Так называемая тренировка сосудов облегчает реваскуляризацию и заживление раны.
Ампутации пограничных зон необходимы во всех тех случаях, когда в область некроза попадают костные части стопы. Под демаркацией понимают отчетливо видимую границу между мертвой (черной) и здоровой тканью. Для ампутации следует выбирать такой момент, когда достигнута как можно более полная демаркация раны. Операции в зоне воспаленной ткани часто влекут за собой вторичные некрозы из-за отека раны с нарушением кровоснабжения. При выборе линии ампутации на первом месте всегда должны стоять соображения возможностей последующего протезирования или подбора ортопедической обуви.

Пролежни

Пролежень - повреждение кожных покровов в результате длительного действия локального давления. Последнее сдавливает капилляры, так что соответствующая область кожи больше не получает достаточного количества крови и кислорода. Уменьшенное кровообращение ведет к накоплению в ткани токсичных продуктов с последующим повышением проницаемости капилляров, расширением сосудов, образованием отека и клеточной инфильтрацией.
Эти воспалительные реакции в своей начальной стадии вызывают гиперемию с ростом капиллярного давления, благодаря чему в это время токсичные продукты обмена еще удаляются, и клетки кожи сохраняют способность к регенерации - при условии, что с этой области полностью снята нагрузка. Однако если действие давления продолжается, из-за усиливающейся гипоксии происходит необратимое изменение кожи с образованием некроза. Повреждение проходит в своем развитии различные стадии в зависимости от степени и продолжительности сжатия.
С практической точки зрения, если своевременно снять давление, всегда можно предотвратить развитие пролежней.
Пролежни в принципе могут развиться на любой части тела. Наибольший риск имеет то место, где давление, создаваемое весом тела, и противодавление со стороны опорной поверхности действуют на область кожи, лежащую над костным выступом и имеющую незначительную прослойку подкожной жировой ткани. В качестве типичных мест локализации можно назвать крестцовую область, пятки, седалищные кости, а также боковые лодыжки. В этих местах возникает до 95% всех пролежней. Наряду с прямым воздействием давления на некоторую область кожи угрозу могут также представлять складки, которые, смещая различные слои кожи относительно друг друга, могут вызывать пережатие кровеносных сосудов.

Классификация пролежней.

Стадия I Резко ограниченное покраснение кожи, которое можно устранить путем снятия давления. Улиц с темным цветом кожи заметить эту стадию можно также по обесцвечиванию кожи, повышенной температуре, отеку или затвердению. Стадия II Частичная потеря кожи с разрушением эпидермиса и дермы, однако еще без вовлечения подкожной клетчатки. Речь идет о поверхностной язве, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера.

	Стадия III Повреждение всех слоев кожи, которое может достигать фасций, причем последние еще не поражаются. Язва проявляется как глубокий кратер с подрытыми или плоскими краями.

	Стадия IV Потеря кожи на всю толщину с обширными некрозами тканей и повреждениями мышц, сухожилий и костей, подрытыми краями раны и образованием карманов. В стадиях III и IV возникает опасность септических осложнений.

Лечение пролежня опирается на три краеугольных камня.
Первым требованием является восстановление кровоснабжения поврежденного участка кожи путем полного снятия давления. Без снятия давления заживление невозможно, и все дальнейшие мероприятия бессмысленны. При этом снятие давления должно быть обеспечено на весь период лечения. Любое - даже длящееся всего минуты - давление снова вызывает повреждение и ведет к регрессу в ходе заживления.
Местная терапия раны охватывает тщательную, по возможности хирургическую, обработку раны, а также постоянную очистку ран гидроактивными повязками, кондиционирование раны со стимуляцией развития грануляционной ткани, а также завершающей эпителизации тоже с помощью влажной обработки раны.
В качестве третьего мероприятия показана вспомогательная терапия для улучшения общего состояния пациента и устранения болей. Как раз у престарелых пациентов часто наблюдается кахексия с белковой недостаточностью, так что здесь надо обеспечить адекватный прием пищи с повышенным содержанием белка и достаточным количеством витаминов и минеральных веществ.

Схема лечения при пролежнях.

Первичная оценка общей ситуации

• локализация язвы, степень тяжести, общее состояние раны
• оценка статуса пациента, готовность к сотрудничеству

Лечение

Этиологическая терапия

• полное устранение давления на язву вплоть до заживлениядополнительно
• улучшить общее состояние
• улучшить статус питания
• борьба с болью

Местная терапия

• адекватная хирургическая обработка раны
• при необходимости борьба с инфекцией
• лечение влажными повязками для продолжения очистки раны, кондиционирования и эпителизации
• при необходимости методы пластической хирургии

Зажила ли язва?
Да
контроль и продолжение терапии согласно плану лечения
Нет
тщательная проверка качества выполнения всех мероприятий (особенно снятие нагрузки)

Хронические травматические раны

	Нестабильный рубец в подколенной ямке после ожога как особая форма хронической травматической раны (вверху) и его санация с помощью микрохирургического кожного лоскута с лопатки (внизу).

Хроническая травматическая рана возникает в результате неадекватной первичной обработки или в результате осложнений во время первичной обработки раны, которая не была санирована. Типичными причинами хронического течения процесса заживления травматических ран являются ушибы мягких тканей, ранения с отслоением тканей, кожные некрозы, остеомиелит, инфицирование имплантатов, эндопротезов. Часто такое развитие является следствием первоначальной недооценки повреждений мягких тканей, связанных с первичной травмой. Среди первичных травм можно назвать открытый перелом: из-за загрязнения возникают нагноения мягких тканей и костей, которые протекают тяжело. Особое место занимают нестабильные рубцы, которые встречаются в областях, подвергающихся механической нагрузке, после вторично заживших ран или после пересадки расщепленной кожи. При этом типе рубца хотя и не нарушается целостность мягких тканей, но вновь и вновь возникают рецидивирующие изъязвления с соответствующей опасностью инфекции.
Целью всех мероприятий по лечению хронической посттравматической раны является прочное покрытие мягких тканей, причем и здесь первый шаг составляет хирургическая обработка раны, устранение некрозов и очагов инфекции. При этом в ряде ситуаций приходится не обращать внимания на функциональные структуры, такие как сухожилия и фасции, а иногда не щадить и нервы, и кровеносные сосуды. Необходимо обеспечить такое состояние мягких тканей, при котором возможно закрытие дефекта без риска повторного возникновения некроза и распространения инфекции.
Тем не менее, уже во время хирургической обработки раны необходимо представлять себе ход последующих реконструктивных операций. Еще на раннем этапе необходимо принять решение, будут ли дефекты мягких тканей и костные дефекты закрыты за один раз, или следует отложить отдельные этапы реконструкции, чтобы провести их позже при улучшении состояния мягких тканей. В целом при планировании нельзя пренебрегать фактором времени. После хирургической обработки лежащие открытыми кости и сухожилия могут вторично инфицироваться и пересыхать. Как правило, спустя двое суток после первой обработки раны в рамках запланированного "второго осмотра" необходимо провести окончательное закрытие мягких тканей.
Для закрытия мягких тканей используются методы пластической реконструктивной хирургии, спектр которых простирается от простой пересадки расщепленной кожи (при чистой гранулирующей поверхности, когда нет незащищенных функциональных структур и не затронуты области, несущие механическую нагрузку) и до трансплантации свободного лоскута с использованием микрохирургической техники.

Хронические лучевые поражения

Воздействие ионизирующего излучения неминуемо ведет к повреждению кожи и нижележащих тканей. Даже если эти повреждения и не видны на макроскопическом уровне, тем не менее в качестве хронических последствий облучения возникают телеангиоэтазы, которые можно рассматривать как патологические регенераты погибших капилляров.
После лучевой экспозиции кожа и подкожная клетчатка подвергаются вторичной атрофии. Кожа становится более тонкой и ввиду потери подкожной жировой ткани прочно срастается с нижележащими структурами. К дистрофии тканей добавляется прямое повреждение клеток с изменениями на уровне хромосом. Нарастают местные лимфатические отеки, тромбозы артериол и венул, которые ведут к местным нарушениям питания и в результате к плохо заживающим язвам. Эти язвы при неблагоприятных условиях с латентностью от 4 до 40 лет могут подвергнуться злокачественному перерождению.

	Много лет спустя после облучения гемангиомы в юном возрасте у 64-летнего пациента возник плоскоклеточный рак, который привел к ампутации верхней конечности. 1) Состояние до операции. 2) и 3) Чтобы получить культю, пригодную для протезирования, вокруг культи плеча наложен лоскут из широчайшей мышцы спины. 4)... И таким образом получена ампутационная культя, способная нести нагрузку.

Обзор причин, способов этиологической терапии и обработки прочих хронических кожных язв.

Если исходно постоянный дерматит, вызванный ионизирующей радиацией, внезапно становится нестабильным, причиной этого может быть рецидив первичной опухоли или злокачественное новообразование, вызванное облучением. Кожные метастазы локализуются преимущественно в облученных областях кожи.
Другими причинами такого развития могут быть травмы, такие как инфекции, взятия проб или укусы насекомых, или химические факторы, такие как местная терапия, местные, стойкие раздражения или профессиональная экспозиция вредными химикатами. Хронические повреждения могут также спровоцировать кожные инфекции, остеомиелиты и неинфекционные кожные заболевания, например варикоз и застойный дерматит; причиной могут быть и внутренние заболевания, например сахарный диабет или атеросклероз.
Показания к хирургическому лечению состоят в резекции локальных рецидивов, резекции нестабильного рубца или резекции поврежденной излучением кожи для снятия болей, облегчения ухода и повышения качества жизни пациента. Хирургическое лечение последствий облучения требует, прежде всего, радикальной обработки раны с гистологическим исследованием биопсии краев и глубины резекционной раны. Это может потребовать и резекции костей, например ребер, грудины или всей грудной стенки. Без такой хирургической обработки нельзя санировать, прежде всего, некрозы костей.
Поскольку, как правило, не следует стремиться к прямому закрытию раны, а покрытие расщепленным кожным лоскутом тоже часто недостаточно, для закрытия дефектов, которые имеют большие размеры, используются, прежде всего, хорошо васкуляризованные кожные (кожно-мышечные) лоскуты.
Следует заметить, что многие лучевые повреждения слишком долго лечат консервативными методами и к хирургической санации прибегают слишком поздно. Следует в большей степени учитывать практический опыт, согласно которому язвы в облученных областях, как правило, не удается заживить с помощью консервативных методов, а хронические язвы в таких случаях очень легко могут стать исходными пунктами для вторичных злокачественных образований. Не говоря уже о том, что при хирургической санации укорачивается период страданий пациента, кроме того, ранняя хирургическая санация во многих случаях позволяет избежать сложной реконструкции.

Раны у пациентов с опухолями

	Поверхностный дефект на спине после удаления меланомы с учетом направления оттока лимфы (вверху) изъязвленная карцинома молочной железы (внизу).

Рост доброкачественных и злокачественных опухолей кожи и подкожно-жировой клетчатки ведет к разрушению ткани, причем в ходе процесса, длящегося многие месяцы или годы, в ряде случаев могут возникать открытые язвы.
При этом следует стремиться к радикальной операции, как наиболее надежному средству борьбы с опухолью. Обусловленные опухолью повреждения переводятся в хирургические раны, которые затем можно обработать и закрыть обычным способом. В зависимости от масштаба операции по удалению опухоли после кондиционирования раны может понадобиться закрытие дефекта с помощью трансплантации.
Если в терминальной стадии заболевания возможно только паллиативное лечение опухоли, этот же подход следует применить и к обработке раны. Повязки в этой стадии применяют в целях облегчения боли, ослабления неприятных запахов и как можно более длительного поддержания раны в удовлетворительном состоянии