Методическое руководство по лечению ран
Факторы, влияющие на заживления ран
Хотя в принципе человеческий организм способен залечивать раны собственными силами, однако эта способность подвержена большим индивидуальным вариациям. Насколько хорошо и насколько быстро заживет рана, зависит от общего физического состояния соответствующего организма, а также от характера раны и связанных с этим специфических условий. И на то и на другое влияют многообразные факторы общей или локальной природы, которые могут иметь существенное значение для хода заживления.
Общие влияния связаны с индивидуально различными особенностями организма. При етом их значение для хода заживления крайне различно, некоторые "влияния" сами по себе могут быть предпосылками к возникновению ран.
 |
Важные системные и местные факторы, влияющие на заживление ран. |
|---|
Возраст пациента
Данные клинических исследований позволяют сделать вывод, что физиологическое старение прежде всего затягивает процесс заживления ран из-за общего снижения клеточной активности, в то же время оно может вести и к качественному ухудшению результата заживления. Однако серьезные нарушения заживления ран возникают обычно только под действием возрастных особенностей с плохим иммунным статусом, недостаточного питания и т. п. С возрастом неизбежно возрастает частота изъязвленных ран, возникающих вследствие нарушений обмена веществ, тромбов и опухолей; в этих случаях надо считаться с плохой способностью к заживлению.
Состояние упитанности
Как у пациентов с ожирением, так и у истощенных пациентов, например при кахексии при опухолевых заболеваниях, более часто наблюдаются нарушения процесса заживления ран, такие как нагноения или расхождения краев раны.
Однако заживление ран нарушается и в тех случаях, когда не поступают в достаточных количествах отдельные пищевые компоненты, такие как белки, витамины, минеральные вещества и микроэлементы, необходимые для усиленного обмена веществ и специфических клеточных процессов. Истощение, иногда с состояниями кахексии, часто наблюдается прежде всего у тяжелобольных, мультиморбидных и престарелых пациентов. Медицинские причины плохой упитанности могут быть связаны с опухолевыми заболеваниями, инфекционными болезнями, поражениями внутренних органов и сильными болями. С точки зрения диетоло-гии тут часто играют большую роль недостаточное потребление пищи или нарушения процесса всасывания.
Результатами плохой упитанности могут быть, например, ослабленная иммунная система, уменьшенный фагоцитоз или недостаточный синтез коллагена.
При заживлении ран витамины необходимы как кофер-менты для разнообразных биохимических реакций, причем особое значение имеет, в частности, витамин С. Без витамина С синтезируется только неполноценный коллаген, который выделяется фибробластами в области раны в недостаточных количествах. Поскольку хорошее развитие капилляров зависит от образования прочного коллагена, при недостатке витамина С имеет место повышенная ломкость капилляров. Другим примером является витамин А, который важен для синтеза гликопротеинов и протеогликанов.
Поэтому недостаток витамина А ведет к замедлению синтеза коллагена и снижению его прочности, к замедленной эпителизации и часто к тяжелым инфекциям. Среди минеральных веществ и микроэлементов необходимо прежде всего упомянуть железо, медь и цинк. Железо и медь помогают в "сшивке" молекул коллагена. Цинк важен для синтеза белка, а также для пролиферации фиб-робластов и клеток эпидермиса.
Иммунный статус
В рамках заживления раны важную роль играют процессы иммунологической защиты. В соответствии с этим нарушения или дефекты иммунной системы означают повышенную склонность к нарушениям заживления ран и к инфекционным осложнениям. Приобретенные явления иммунной недостаточности или иммунные дефекты могут проявиться после операционных травм, паразитарных, бактериальных или вирусных инфекций, а также после периодов неполноценного или недостаточного питания, после ожогов большой площади, после лучевых поражений ионизирующим излучением, после энтеро- или нефропатий со значительным дефицитом белка и после цитостатического иммунодепрессивного лечения.
Фоновые заболевания
К болезням, оказывающим тормозное влияние на заживление ран, в первую очередь опять-таки относятся такие, которые ухудшают иммунный статус пораженного ими организма, как, например, опухоли, аутоиммунные заболевания и инфекции. Можно также ожидать замедленного или нарушенного заживления ран при заболеваниях соединительной ткани (например, заболеваний ревматической группы), нарушениях обмена веществ (например, сахарном диабете) и сосудистых заболеваниях (например, pAVK, венозной недостаточности). В частности, сахарный диабет и заболевания артериальных и венозных сосудов сами являются факторами возникновения изъязвленных ран.
Послеоперационные осложнения
Многочисленные послеоперационные осложнения непосредственно влияют на заживление ран: тромбозы и тромбоэмболии, возможно, из-за повышенной фибринолитической активности, послеоперационные пневмонии, послеоперационный перитонит, послеоперационная кишечная непроходимость и послеоперационная уремия.. Здесь, очевидно, заживление ран тормозит тяжелая интоксикация токсичными веществами, которые в норме должны выводиться с мочой.
Влияние острых травм / шока
Травма, сопровождающаяся потерей крови или большой потерей жидкости, например тяжелый ожог, вызывает в организме множество обусловленных медиаторами реакций, которые, в частности, могут привести к нарушениям микроциркуляции с последующей гипоксией тканей, повышенной капиллярной проницаемостью и клинически заметными нарушениями перфузии с шоковой симптоматикой. Возникшее в результате рассогласование между потребностью в кислороде и его поступлением, а также замедленное удаление продуктов обмена веществ особенно сильно влияет на начальную фазу заживления раны и на иммунный ответ.
Медикаменты
Различные фармакологические препараты непосредственно оказывают отрицательное воздействие на заживление ран; среди них можно в первую очередь назвать иммунодепрессанты, цитостатики, антифлогистики (главным образом глюкокортикоиды) и антикоагулянты. В соответствии с тормозным действием различных веществ на свертывание крови, воспалительные процессы и пролиферацию в особенности страдают процессы грануляции и образования рубцов, так что следует учитывать сниженную прочность раны на разрыв. С другой стороны, влияния на тканевые репаративные механизмы зависят от дозы, времени введения и длительности терапии.
Психосоциальная ситуация пациентов
Заживление ран, прежде всего заживление хронических ран, связанных с нарушениями обмена веществ, например диабетических язв, требует высокой степени сотрудничества пациента. Предпосылки к такому сотрудничеству могут быть, однако, нарушены явлениями старческого слабоумия или даже тенденциями к самокалечению.
Кроме того, на заживление ран отрицательно влияет злоупотребление алкоголем и никотином, а также употребление наркотиков. Не говоря уже о вредных для здоровья последствиях употребления наркотиков (артериосклероз, тяжелые нарушения кровообращения), для этой группы пациентов обычно характерно плохое общее состояние с ослабленной иммунной защитой и истощением.
На ход заживления раны, естественно, влияют такие локальные факторы, как состояние раны и качество мер по уходу за ней.
Состояние раны
Для оценки состояния раны и вытекающих из этого последствий для хода ее заживления необходимо учесть ряд факторов:
- возникновение/размер повреждения (размер, глубина, захват нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, хрящи, кости);
- состояние краев раны (гладкие, нерегулярные, рваные, заходящие вглубь с раневыми карманами);
- состояние дна раны (наличие некротических тканей, характеристики некротической ткани: закрытые, черные некрозы, струпья, ткани с налетом, загрязнения, включения инородных тел, чистые);
- качество экссудата (геморрагический, серозно-гемор-рагический, гнойный, засохший);
- степень заражения микроорганизмами / признаки инфекции (см. также главу "Раневая инфекция");
- локализация раны (в области с хорошим или плохим кровоснабжением);
- возраст раны (острая травма, время, прошедшее от травмы до оказания первой помощи / обработки, хроническая рана).
При ранах, нанесенных в ходе операции, к локальным факторам относятся вид вмешательства с зависящим от этого гигиеническим риском, локализация операции, длительность и вид подготовки к операции, гигиенический статус и качество гигиенической обработки операционной, техника операции и ее длительность.
Качество ухода за раной
Значительное влияние на заживление раны оказывает также качество ухода за раной. В зависимости от вида и происхождения раны уход за ней требует самых различных терапевтических мероприятий: хирургические вмешательства для обработки острых травм, сложная этиологическая терапия для устранения причин хронических ран или профессионально грамотное лечение с помощью повязок. Хороший уход за раной затрагивает много медицинских дисциплин, и часто успеха в лечении раны можно достигнуть только с помощью междисциплинарного взаимодействия.
Принципы ухода за раной при острых и хронических ранах описаны в соответствующих главах.
